公司名称

（如公司未成立不用填）

注册资本

（如公司未成立不用填）

项目负责人

（企业法人）

姓名

（必填项）

性别

（必填项）

出生年月

（必填项）

学历

（必填项）

专业

（必填项）

在读（毕业）学院

（必填项）

毕业时间

（必填项）

生源地

（必填项）

联系电话

（必填项）

电子邮箱

（必填项）

项目所属行业

（必填项）

项目所处阶段

创意期□  初创期□  成长期□

项目是否参加过省级（含省级）以上大学生创新创业大赛或科技创新评选并获奖

是□   否□

大赛名称及获奖等级

（附获奖证书复印件）

融资金额

（必填项）

融资方式

自有资金□  民间借贷□  风险投资□  银行借贷□

其他合伙人情况

姓名

性别

出生年月

在读（毕业）学院

毕业时间

专业

学历

联系电话

项目简要介绍：（产品及服务描述、用途和特点）

（可另附页）

申请人关于有关问题的声明：

1．申请入驻长沙学院大学生创新创业孵化基地，服从基地管理，接受基地评估。

2．项目无任何产权纠纷，申报表所填信息真实准确。

签字：

年   月   日

推荐意见：

学院负责人签字：              学院盖章：  

                                                                                              年   月   日